妇科门诊病历范文

发布时间：2025-09-12 18:37:23作者：行走的老家伙

【妇科门诊病历范文】在妇科门诊中，病历记录是医生了解患者病情、制定诊疗方案的重要依据。一份规范、详实的病历不仅有助于提高诊疗效率，还能为后续治疗提供参考。以下是一篇关于“妇科门诊病历范文”的总结内容，并附有表格形式的示例。

一、妇科门诊病历的基本

妇科门诊病历通常包括以下几个部分：

1. 基本信息：患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、就诊时间等。

2. 主诉：患者本次就诊的主要症状和持续时间。

3. 现病史：详细描述当前疾病的发病过程、症状变化及既往治疗情况。

4. 既往史：包括既往疾病、手术史、过敏史等。

5. 个人史：如月经史、生育史、性生活史等。

6. 家族史：是否有遗传性疾病或妇科相关疾病家族史。

7. 体格检查：包括外阴、阴道、宫颈、子宫及附件的检查结果。

8. 辅助检查：如B超、血常规、分泌物检查等。

9. 初步诊断：根据病史和检查结果做出的初步判断。

10. 处理意见：包括用药建议、进一步检查安排、健康指导等。

二、妇科门诊病历范文（表格形式）

项目	内容
姓名	张某
性别	女
年龄	28岁
职业	教师
婚姻状况	已婚
就诊时间	2025年4月5日
主诉	月经推迟7天，伴有下腹隐痛
现病史	患者自述末次月经为2025年3月1日，至今未来。近一周出现下腹部隐痛，无明显发热或异常分泌物。曾自行服用黄体酮胶囊，效果不明显。
既往史	无重大疾病史，无药物过敏史。
个人史	月经周期规律，约28天，经期3-5天。生育史：1次足月分娩，无流产史。性生活规律，未避孕。
家族史	母亲有乳腺增生病史，父亲无特殊疾病史。
体格检查	外阴发育正常，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫前位，大小正常，双侧附件无压痛。
辅助检查	尿妊娠试验阳性；B超提示宫内早孕，胚胎存活。
初步诊断	早孕待排（可能为宫内妊娠）
处理意见	建议住院观察，进行血HCG检测，排除宫外孕；嘱咐避免剧烈运动，保持情绪稳定；建议定期产检。

三、注意事项

1. 病历应真实、客观，避免主观臆断。

2. 使用医学术语准确，语言简洁明了。

3. 涉及隐私信息时需注意保密。

4. 对于可疑病例，应及时进行进一步检查或会诊。

通过规范的病历书写，不仅可以提高医疗质量，也有助于医患沟通和医疗纠纷的预防。以上内容为妇科门诊病历的典型范文，供参考使用。

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