【SOAP病历模板模板(3页)】在临床医疗工作中，病历记录是医生与患者之间沟通的重要桥梁，也是医疗质量与法律保障的关键依据。其中，SOAP病历记录法是一种广泛应用于临床实践中的标准化病历书写方式，具有结构清晰、内容全面、便于查阅等优点。以下是一份适用于门诊或住院患者的SOAP病历模板（共3页），帮助医务人员规范书写、提高工作效率。

第一页：主观资料（Subjective）

1. 患者基本信息：

- 姓名：__________

- 性别：男/女

- 年龄：____岁

- 职业：__________

- 就诊时间：____年____月____日

- 主诉：__________（如：头痛、发热、咳嗽等）

2. 病人自述：

- 发病时间：____年____月____日

- 症状描述：__________（如：持续性疼痛、间歇性发热等）

- 既往病史：__________（如：高血压、糖尿病等）

- 过敏史：__________

- 家族史：__________

- 个人史：__________（如吸烟、饮酒、生活习惯等）

- 心理社会状况：__________（如情绪状态、家庭支持等）

第二页：客观资料（Objective）

1. 体格检查：

- 生命体征：

- 体温：____℃

- 脉搏：____次/分

- 呼吸：____次/分

- 血压：____mmHg

- 一般情况：神志清楚/模糊，精神状态良好/差

- 头部：无畸形，无压痛

- 颈部：无抵抗，甲状腺无肿大

- 胸部：呼吸音清晰/异常，无啰音

- 心脏：心律齐/不齐，无杂音

- 腹部：软，无压痛，肝脾未触及

- 四肢：活动自如，无水肿

- 神经系统：肌力正常，反射对称

2. 辅助检查：

- 血常规：__________

- 尿常规：__________

- 影像学检查：__________（如X光、CT、MRI等）

- 其他：__________

第三页：评估（Assessment）与计划（Plan）

1. 评估（诊断）：

- 初步诊断：__________（如：上呼吸道感染、高血压危象等）

- 鉴别诊断：__________（如：与肺炎、胃炎等相鉴别）

- 病情判断：轻度/中度/重度

2. 治疗计划：

- 药物治疗：

- 药名：__________

- 剂量：__________

- 用法：__________

- 用药时间：__________

- 非药物治疗：

- 饮食建议：__________

- 休息建议：__________

- 康复指导：__________

- 医嘱：__________（如：复查时间、注意事项等）

3. 随访安排：

- 下次复诊时间：____年____月____日

- 随访方式：门诊/电话/线上

备注：

本模板可根据不同科室、病情复杂程度进行适当调整，确保内容真实、准确、完整。同时，应注重保护患者隐私，避免信息泄露。

通过使用SOAP病历模板，不仅有助于提升临床工作的专业性和规范性，还能为后续的诊疗提供有力的数据支持。希望本模板能为医务工作者提供实用参考，助力高质量医疗服务的实现。