【完整病历书写范文】在临床医学中，病历是医生对患者病情进行系统记录的重要工具，它不仅是医疗行为的法律依据，也是医学教学和科研的基础资料。一份完整的病历不仅能够帮助医生全面了解患者的健康状况，还能为后续治疗提供科学依据。因此，规范、准确、详尽地书写病历是每一位医务工作者必须掌握的基本技能。

以下是一份完整病历书写范文，供参考学习：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年4月5日

住院号：202504051234

主诉：反复上腹痛伴嗳气、反酸3个月，加重1周。

现病史：

患者自述于3个月前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多为餐后发作，伴有嗳气、反酸，偶有恶心，未引起重视。近1周来症状加重，疼痛持续时间延长，影响正常饮食及睡眠，遂来我院就诊。否认黑便、呕血、体重下降等其他症状。既往无胃部疾病史，无手术史。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无重大外伤及输血史。无药物过敏史。

个人史：

生于本地，长期从事教师工作，生活规律，吸烟史10年，每日约10支，偶有饮酒，无特殊嗜好。

家族史：

父亲患胃癌，母亲健康。家族中无遗传性代谢病或肿瘤史。

体格检查：

T 36.5℃，P 78次/分，R 16次/分，BP 120/80 mmHg。

神志清楚，精神可，查体合作。

心肺听诊无异常。腹部平坦，软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。

神经系统检查未见异常。

辅助检查：

1. 血常规：WBC 8.2×10⁹/L，Hb 135 g/L，PLT 210×10⁹/L。

2. 肝功能：ALT 45 U/L，AST 38 U/L，TBIL 12 μmol/L。

3. 腹部B超：胆囊壁增厚，胆囊内未见结石，肝脾未见异常。

4. 胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。

初步诊断：

1. 慢性胃炎（胆汁反流型）

2. 功能性消化不良

处理措施：

1. 饮食调整：避免辛辣、油腻食物，少食多餐。

2. 药物治疗：奥美拉唑20mg bid，莫沙必利50mg tid，铝碳酸镁片1g tid。

3. 建议戒烟限酒，保持情绪稳定。

4. 定期复查胃镜及肝功能。

医嘱：

1. 病情观察：每日记录腹痛情况及进食后反应。

2. 注意药物不良反应，如出现腹泻、皮疹等及时报告。

3. 出院后门诊随访，每3个月复查一次胃镜。

签名：

主治医师：李四

住院医师：王五

日期：2025年4月5日

结语：

病历书写是一项严谨而细致的工作，需要医生具备扎实的医学知识和良好的文字表达能力。通过规范的病历书写，不仅能提高诊疗质量，还能有效防范医疗纠纷。希望广大医务工作者不断学习、实践，提升自身病历书写水平，为患者提供更优质的医疗服务。