【护理病历(模板)】护理病历是临床护理工作中非常重要的一部分，它不仅记录了患者的病情变化、护理措施和治疗效果，还为后续的医疗决策提供了重要的参考依据。一份规范、详细的护理病历能够帮助医护人员全面了解患者的情况，提高护理质量，保障患者安全。

在实际操作中，护理病历通常包括以下几个部分：

1. 患者基本信息

包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、入院时间等。这部分信息有助于快速识别患者，并确保病历内容与对应患者一致。

2. 主诉与现病史

记录患者此次入院的主要症状及持续时间，以及发病后的病情发展情况。例如：“患者因‘反复咳嗽、咳痰伴发热3天’入院。”

3. 既往史与个人史

涉及患者以往的疾病史、手术史、过敏史、家族史等，有助于评估当前病情可能受到的影响因素。

4. 体格检查

详细描述患者的生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压）、精神状态、皮肤状况、心肺听诊、腹部检查等。此项内容应客观、准确，避免主观判断。

5. 护理评估

根据患者的病情，进行护理评估，包括疼痛评估、营养状况、皮肤完整性、心理状态、自理能力等。可使用标准化工具如“NRS2002”、“Braden量表”等进行评分。

6. 护理诊断

基于护理评估结果，提出护理问题或潜在风险，如“有皮肤受损的危险”、“焦虑”、“活动无耐力”等。护理诊断应具有针对性和可操作性。

7. 护理措施

针对每个护理诊断制定相应的护理计划，包括药物管理、病情观察、健康宣教、康复指导等。例如：“每小时巡视患者一次，监测生命体征；给予心理疏导，减轻焦虑情绪。”

8. 护理记录

记录护理过程中的重要事件，如用药后反应、病情变化、特殊检查配合情况等。护理记录应真实、及时、完整。

9. 出院指导与随访

在患者出院前，护士需对其进行健康教育，包括用药指导、饮食建议、复诊安排等，确保患者在家中也能得到良好的照护。

护理病历不仅是护理工作的书面体现，更是医疗质量控制的重要环节。因此，护理人员应认真对待每一项记录，确保内容真实、准确、完整，以提升整体护理水平，促进患者早日康复。