尊敬的人民法院：
兹委托（受托人姓名）作为本人/本单位的代理人，就（案件名称或事项描述）一案，代表本人/本单位参与诉讼活动。
受托人的代理权限为特别授权，具体包括但不限于以下
1. 代为承认、放弃、变更诉讼请求；
2. 进行和解；
3. 提起上诉；
4. 接收法律文书；
5. 其他与本案相关的法律事务。
受托人在上述授权范围内所签署的一切文件，本人/本单位均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限自即日起至本案审理终结之日止。
特此委托！
委托人（签字或盖章）：__________
身份证号码/统一社会信用代码：__________
联系电话：__________
受托人（签字或盖章）：__________
身份证号码：__________
联系电话：__________
日期：____年__月__日
注：请根据实际情况填写相关内容，确保信息准确无误。如需进一步确认，请咨询专业律师或法律顾问。
以上内容仅供参考，在实际使用时应结合具体情况调整，并符合当地法律法规的要求。
