日期：_________

地点：_________

记录人：_________

谈话对象信息

姓名：_________

性别：_________

班级：_________

学号：_________

违纪时间：_________

违纪地点：_________

谈话内容记录

1. 违纪情况说明

记录人简要描述学生所发生的违纪行为，并询问学生对事件的了解程度。例如：“你是否清楚自己在什么情况下违反了学校的规定？”

学生回答：_________

2. 学生自我陈述

让学生详细讲述事情经过，包括当时的情境、自己的行为动机以及后续的想法。例如：“你能详细说一下当时发生了什么吗？为什么会这样做？”

学生回答：_________

3. 教育与引导

记录人结合学校的规章制度，对学生的行为进行批评教育，同时指出其行为可能带来的后果及影响。例如：“你的这种行为不仅违反了校规，还可能对你个人的成长和发展造成不利影响。”

学生态度：_________

4. 后续处理意见

记录人与学生共同商讨后续整改措施，明确改正方向和具体措施。例如：“接下来你会如何改正自己的错误？学校会为你提供哪些帮助？”

学生承诺：_________

5. 其他补充事项

如有其他需要记录的重要信息，可在此处补充说明。例如：“是否有其他同学参与此事？他们是否已经受到相应的处理？”

记录人备注：_________

签字确认

谈话对象（学生）：_________

记录人：_________

此表格旨在通过规范化的记录方式，帮助学校更好地管理学生的日常行为，同时为学生提供一个反思和改正的机会。希望每位学生都能从中学到教训，避免再次发生类似问题。