在医疗工作中，病历作为患者病情记录和诊疗过程的重要载体，是医生诊断、治疗以及科研教学的基础资料。为了确保病历内容的真实性和完整性，维护医患双方的合法权益，特制定本病历书写制度。

一、基本原则

1. 真实性原则：病历书写必须真实反映患者的病情变化及治疗过程，不得虚构或隐瞒事实。

2. 完整性原则：病历应包括所有必要的信息，如主诉、现病史、既往史、体格检查结果等，确保无遗漏。

3. 及时性原则：病历应在规定时间内完成书写，避免因延误而导致的信息失真。

二、具体要求

1. 主诉部分需简洁明了地描述患者的主要症状及其持续时间。

2. 现病史应详细记录发病经过、主要症状、伴随症状、诊治经过等内容。

3. 既往史要全面回顾患者以往的疾病情况、手术史、过敏史等。

4. 体格检查结果要客观准确地记录各项指标数据。

5. 辅助检查结果要及时附上，并注明检查日期与结果。

6. 医嘱部分应清晰明确地列出用药、护理等相关指令。

三、注意事项

1. 病历书写过程中严禁涂改，若确需修改，应在原内容旁边注明修改人姓名及修改日期。

2. 所有涉及患者隐私的信息均须严格保密，未经许可不得随意泄露。

3. 遇到特殊情况（如抢救病例）时，可先口头告知相关医护人员，并尽快补全书面记录。

四、培训与考核

定期组织医务人员参加病历书写培训活动，提高其专业水平；同时建立相应的考核机制，对优秀者给予表彰奖励，对不合格者进行批评教育直至整改到位为止。

通过严格执行上述制度，可以有效提升医院整体服务质量，增强社会公众对我们工作的信任度，同时也为构建和谐稳定的医患关系奠定了坚实基础。