日期：__________
学生姓名：__________
年级：__________
班主任：__________
辅导老师：__________
一、基本情况
- 性别：□男 □女
- 年龄：__________岁
- 家庭状况：
- 家庭成员：__________
- 父母职业：__________
- 是否与父母同住：□是 □否
二、本次辅导目的
- 主要问题描述：__________
- 辅导目标：__________
三、辅导过程
1. 情感交流
- 学生情绪状态：__________
- 学生表达的主要困扰：__________
2. 原因分析
- 可能的原因：__________
- 学生的心理状态变化：__________
3. 辅导方法
- 使用的方法：__________
- 辅导过程中学生的反应：__________
四、辅导效果
- 学生对辅导的反馈：__________
- 改善情况：__________
- 后续建议：__________
五、备注
- 其他需要关注的问题或事项：__________
通过以上记录表，我们可以全面了解小学生的心理状况，并及时给予必要的支持和帮助，促进其健康成长。
